■トゥインクルカードお申込書請求
　お問い合わせいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
　※カードお申込みは長崎県北部・県央地区、佐賀県西部地区にお住まいの方に限らせていただいております。
　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　　※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
お名前* （全角）
ふりがな* （全角）
性別 男性 女性
郵便番号* （半角）
ご住所１*
ご住所２*
　建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号* （半角）
メールアドレス* （半角）
ご伝言事項